Christlich-Therapeutische Praxis MyFlux MyFlux Logo

Praxis-Anmeldung

Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus. Am Ende erhalten Sie eine Bestätigung per E-Mail.

Einleitung

Willkommen

Wir freuen uns über Ihr Interesse an unserer Praxis. Bitte füllen Sie dieses Anmeldeformular sorgfältig aus. Alle mit * markierten Felder sind verpflichtend.

Wenn Sie als Paar kommen: Bitte füllen Sie auch die Angaben zur zweiten Person aus.
Als Einzelperson: Es genügen die Felder mit der Nummer 1.

Nach dem Absenden erhalten Sie und die Praxis jeweils eine Bestätigung mit Ihren Angaben als PDF per E-Mail.

1) Angaben zur Person / zu Personen

Felder mit * sind verpflichtend · Spalte 2 nur bei Paar-Anmeldung

Person 1
Person 2 (nur bei Paar)

Wohnort / Rechnungsadresse

Bitte füllen Sie alle Pflichtfelder aus (Name 1, Vorname 1, Geburtsdatum 1, Adresse, Mobil 1, E-Mail 1).

2) Familienstand *

ledig
verheiratet
In einer Beziehung
getrennt lebend
geschieden
verwitwet
Ich / wir habe(n) Kinder
Bitte wählen Sie Ihren Familienstand.

3) Beruf

Gehen Sie derzeit einer Tätigkeit nach? Wenn ja, in welcher Form (Voll-, Teilzeit, Minijob, ehrenamtlich, …)?

Bitte geben Sie die Tätigkeit von Person 1 an.

4) Ich / wir wünsche(n) / suche(n) …

Bitte wählen Sie zuerst die Kategorie, dann das gewünschte Angebot:

Therapie
Beratung / Coaching
Bitte wählen Sie eine Kategorie, ein Angebot und die Terminform.

6) Bisher in Anspruch genommene Unterstützungen

Ja, ich nehme folgende Medikamente ein

7) Ausfallkosten / Stornoregelung

Ihre Sitzung wird von uns exklusiv für Sie (bzw. euch) reserviert. Da wir eine reine Bestellpraxis sind und diese Zeit für Sie freihalten, bitten wir um eine faire und frühzeitige Kommunikation, falls etwas dazwischenkommt. Bei Absage bzw. bei Nichtinanspruchnahme des vereinbarten Termins berechnen wir Ihnen nachfolgende Ausfallkosten für die vereinbarte Leistung und Zeitdauer:

  • Absage 3 oder mehr Werktage vor dem Termin: kostenfrei (Hinweis: Samstag und Sonntag zählen nicht als Werktage. Bei einem Termin am Montag ist die Absage daher spätestens am Mittwoch der Vorwoche erforderlich.)
  • Absage 2 Werktage vor dem vereinbarten Termin: 50 % der Kosten
  • Absage 1 Werktag vor dem vereinbarten Termin: 75 % der Kosten
  • Absage am Tag des vereinbarten Termins: 100 % der Kosten
  • Nichtinanspruchnahme ohne Absage: 100 % der Kosten

Unsere Kulanz-Lösung (Ersatztermin): Bei kurzfristigen Absagen versuchen wir, Ihnen einen Ersatztermin noch in derselben Kalenderwoche anzubieten. Wird dieser Ersatztermin wahrgenommen, entfällt die Stornogebühr vollständig.

8) Erklärung zum Datenschutz

Bitte lesen und bestätigen Sie alle folgenden Punkte:

Ich bin damit einverstanden, dass Frau King bzw. Herr Büttner von der MyFlux GmbH meinen Beratungs-, Coaching-, Therapiefall unter Umständen (ohne Nennung des Namens und anderer persönlicher Daten) in Einzelsupervision, Intervision oder einer Supervision-Fallbesprechungsgruppe vorstellen kann.
Ich willige ein, dass die MyFlux GmbH meine personenbezogenen Daten elektronisch, wie auch in Papierform speichert und verarbeitet (gemäß Datenschutzerklärung). Mir ist bewusst, dass ich diese Einwilligung jederzeit schriftlich widerrufen kann. Die MyFlux GmbH versichert, dass sie meine Daten nicht an Dritte weiterleitet, außer bei akuter Selbst- und Fremdgefährdung im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben.
Ich bin mir bewusst, dass Termine, die ggf. ONLINE z. B. mit Zoom stattfinden, nicht zu 100 % abhörsicher sind, und nehme dies hiermit zur Kenntnis.
Ich habe mich / wir haben uns über Preise, Konditionen und Stornoregelungen sowie die AGB informiert und bin / sind mit den aktuell auf der Website veröffentlichten Leistungen und Preisen einverstanden. Mir / uns ist bewusst, dass eine Sitzung unterschiedlich lange dauern kann und mindestens mit der vorher vereinbarten Dauer jeweils zeitgenau abgerechnet wird.
Ich bzw. wir haben die Bedingungen zu den Ausfallkosten (Pkt. 7) sowie die Erklärung zum Datenschutz (Pkt. 8) vollständig gelesen. Mit meiner / unserer Unterschrift bestätige/n ich / wir unsere Zustimmung sowie die vollständige und korrekte Angabe meiner / unserer Daten.
Bitte bestätigen Sie alle fünf Punkte.

Ort, Datum & Unterschrift

Bitte füllen Sie Ort, Datum und Unterschrift (Person 1) aus.

✓ Anmeldung wird versendet

Ihre Anmeldung wird als PDF erstellt und an Sie sowie an die Praxis gesendet.

PDF wird erstellt und gesendet …
✓ Die Anmeldung wurde erfolgreich an Ihre E-Mail-Adresse und an die Praxis gesendet.